الملخص

بالرغم من الادراك المتزايد لطرق الوقاية من النخر المتقدمة، فإن انتشار النخور السنية يبقى مرتفعاً. في سياق الممارسة السنية، فإن المعالجة اللبية للأسنان المؤقتة المصابة بالتموت اللبي ما تزال خياراً شائعاً. ونتيجة لتشريح القناة الجذرية في الأسنان المؤقتة والدائمة، حضور المرضى المتأخر من أجل المعالجة نتيجة للعوائق المادية، الإهمال السني، ونقص تعاون المريض الطفل، فإن المعالجة اللبية الناجحة غالباً ما يشكل تحدياً بالنسبة لطبيب الأسنان، إذ يمكن لعوامل مثل امتصاص الجذر الشامل، عدم كفاية الدعم العظمي وما حول السني، يمكن أن تجعل المعالجة اللبية مضاد استطباب أو مدعاة للخطر. ذُكرت العديد من الطرق التي تستخدم الأدوات الميكانيكية، وأنظمة الإرواء، والضمادات داخل الجذرية وذلك كوسائل للحد من عدد الجراثيم. في عالم اليوم ، هناك طريقة مستحدثة ، والتي هي أقل تداخلاً وأقل استهلاكاً للوقت ،  يمكن أن تكون ومضة أمل من أجل كل من المريض و طبيب أسنان الأطفال ، في مثل هذا السيناريو السريري ، فإن تقنية تعقيم الآفة و ترميم النسج LSTR تؤكد حضورها و التي تتضمن عدم استخدام الأدوات أو الحد الأدنى منها متبوعة بوضع مزيج من الصادات الحيوية ضمن سواغ البروبلين غليكول ، وقد اقترحت العديد من الخلطات عبر السنوات و تهدف هذه المراجعة الحالية لاستعراض الدراسات التي قيمت فعالية عدة خلطات من المضادات الحيوية المستخدمة في المعالجات اللبية غير المعتمدة على التحضير الميكانيكي NIET للأسنان المؤقتة ذات اللب المتموت ،إضافة لمراجعة استطبابات ومضادات استطباب هذه التقنية .

الكلمات المفتاحية: تعقيم الآفة وترميم النسج، المعالجة اللبية غير المعتمدة على التحضير الميكانيكي، الأرحاء المؤفتة المتموتة.

المقدمة

إن الهدف الرئيسي من طب أسنان الأطفال هو المحافظة على تكامل الإسنان المؤقت حتى مرحلة السقوط الفيزيولوجي، وحيث أن المحافظة على بنية الأسنان المؤقتة من الأهمية بمكان، يصبح من الضروري ترميمها للحفاظ على وظيفتها وإبقائها خالية من الأمراض [1]. تعد الانتانات اللبية المشكلة الأكثر تعقيداً في الإطباق المؤقت، فحالما يصل الانتان للنسيج اللبي فإن التشريح المعقد للأقنية الجذرية في الأرحاء المؤقتة يجعل من المعالجة اللبية أمراً ليس بالسهل، فقعر الحجرة اللبية الرقيق يقود لانتشار الانتان إلى منطقة مفترق الجذور و بالاتجاه الذروي كما يسمح بنفوذ المواد الكيمائية التي توضع في الحجرة اللبية، وهذا يعني أن جميع الأدوية و مواد الختم و سوائل الإرواء و الضمادات المستخدمة يجب أن تكون متقبلة حيوياً[2][3][4].

ونظرا لتعقيد المنظومة القنيوية الجذرية، امتصاص الجذر، صعوبة التنظيف (التنضير الميكانيكي) والطبيعة الجرثومية المتعددة للانتان، فإن التدبير الناجح للأسنان المؤقتة المؤوفة بشكل مزمن يعتبر تحدياً كبيراً [5]، لكن إذا أمكن تدبير العملية المرضية فإن المحافظة على السن المؤقت هو أفضل حافظة مسافة من أجل السن الخلف [6]. تصبح المعالجة اللبية في بعض الأحيان مضاد استطباب أو مهددة بالخطر نتيجة لامتصاص الجذور المفرط، عدم كفاية الدعم العظمي وما حول السني والطفل في مرحلة ما قبل التعاون … الخ .[7]

في القناة الجذرية المؤوفة، تتألف الفلورا الجرثومية بشكل عام من كل من الجراثيم الهوائية واللاهوائية، لكن بشكل رئيسي الجراثيم اللاهوائية التي تستعمر الأفنية المؤوفة بشكل أكبر [6].

أثناء التطهير disinfection يمكن استخدام العديد من الأدوية، وقد ذكرSato  و زملائه أن تطهير الأقنية الجذرية بمختلف المطهرات و / أو المضادات الحيوية يؤمن تطهيراً إضافياً بحوالي 20 – 40 % من التنضير القنيوي الجذري التقليدي . يمكن استخدام العديد من الأدوية مثل المضادات الحيوية والمطهرات من أجل التنضير، حيث أظهرت المضادات الحيوية فائدة معتبرة في المعالجة اللبية وتعقيم القناة الجذرية للأسنان المؤقتة المؤوفة و التي بإمكانها إزالة كل الجراثيم من الآفات [6].

 ازداد الاهتمام حديثاً لطرق “تعقيم الآفة وترميم النسج Lesion Sterlization and Tissue Repair ” أو ما يُشار إليه أيضاً المعالجة اللبية من دون تحضير ميكانيكي NonInstrumentation Endodontic Treatment ليدل على الاكتفاء بطرق التطهير والتعقيم الكيمائية الموضعية من سوائل إرواء وضمادات وصادات حيوية في تطهير الأقنية المؤقتة التي لا يتطلب حشوها الشكل القمعي المستدق المطلوب لحشو الكوتابيركا [8].

LSTR هي إجراء معالجة لبية يتضمن عدم استخدام الأدوات اللبية أو استخدامها بالحد الأدنى متبوعة بوضع مزيج الصادات الحيوية في سواغ بروبلين غليكول لتطهير منظومة القناة الجذرية ، و الآفات حول الذروية   وذلك بعد إجراء البتر اللبي التقليدي و الذي يتضمن  إزالة النخر و سقف الحجرة اللبية ، ثم تجريف اللب التاجي المتموت بسنبلة تجريف على السرعات البطيئة أو بمجرفة يدوية حادة و إزالة كل النسيج اللبي المتموت الممكن الوصول إليه من فوهات الأقنية ، ثم تُغسل الحجرة اللبية بالماء أو بمحلول مخدر موضعي و تُجفف بكرية قطنية جافة ، ثم يُملأ الجزء التاجي من الأقنية بمزيج الصادات الحيوية  ضمن سواغ بروبلين غليكول  ،  مع تطبيق ضغط قوي ،و ذلك سيساعد بدفع مزيج الصادات باتجاه الأقنية الجذرية ليسهم بالتطهير الكيمائي ، و أخيراً يتم الترميم بتاج الستانلس ستيل., إن المبدأ الأساسي ل LSTR هو ” عدم إزالة أو التداخل و تركه ” “do not remove or touch and leave it “ ،إنها تطبب وتعالج النخر ، و التهاب اللب والانتان القنيوي الجذري [8] [6]. إن الحكمة من وراء استخدام تقنية ال LSTR هو الترميم بوساطة آليات المناعة الطبيعية للمضيف. إن تعقيم الأقنية الجذرية و الحجرة اللبية بوساطة الأدوية / الضمادات Medicaments   يمكن أن يقلل من الحمل الجرثومي [6] إذا كان الإجراء ناجحاً فمن المتوقع أن يحصل ترميم النسج، ذكرت عدة دراسات الاستخدام الناجح ل LSTR في الأسنان المؤقتة المصابة بآفات حول ذروية ، وقد اقترحت أيضاً كبديل عن الاستئصال الروتيني لدى الأطفال غير المتعاونين وفي الأقنية التي لا يمكن الوصول إليها  [8][6][1].

طورت وحدة البحث المتعلق بالنخر في جامعة Nigata   Cariology Research Unit of Nigata – University school of Dentistry في اليابان مبدأ “non instrumrntation endodontic treatment “(NIET)، و أيضاً تدعى “Lesion Sterlization and Tissue Repair” (LSTR) حيث لا تستخدم الأدوات الميكانيكية. يتضمن التطبيق الموضعي لمزيج من الصادات الثلاثة (3 Mix): Minocycline، Metronidazole، Ciprofloxacin ممزوجة مع Propylen Glycol و Polyethylene Glycol كحامل، حيث تدعى 3 Mix- MP  [10][9].

استخدمت الصادات الحيوية لأول مرة في المعالجات اللبية في عام 1951 من قبل Grossman الذي طور مزيج دوائي من عدة صادات حيوية مع حامل سيلكوني يعرف ب PBSC. المكون من البنسلين (إيجابيات الغرام)، و الباستراسين (يؤثر على السلالات المقاومة للبنسلين)، و الستربتومايسين (سلبيات الغرام، و كاريلات الصوديوم للخمائر  [11] وعلى الرغم من نتائجه العلاجية الجيدة لكنه لم يكن له فعالية كافية تجاه العضويات اللاهوائية ، فضلاً عن احتمال حدوث صدمة تحسسية من البنسلين [13][12].

كما يُعد معجون Ledermix الذي تم تطويره من قبل Schroeder و Triadan (1960) الحاوي على التريامسينولون و دي ميتيل كلور تتراسيكلين عامل تغطية مباشرة معروفاً سابقاً، حيث استخدم للسيطرة على التهاب اللب في الأرحاء المؤقتة [15][14].

كما ورد عن Daher  و زملائه (2015) أنه في عام 1959  استخدم كل من Sollier و Cappiello تقنية للمعالجة اللبية من دون تحضير ميكانيكي للأقنية الجذرية بتطبيق معجون مكون من التتراسيكلين و الكلورامفينكول و أكسيد الزنك و الأوجينول CTZ على أرحاء مؤقتة متموتة وبجلسة واحدة ، و الذي يمتلك فعلاً مضاداً للجراثيم وقدرة على إيقاف الامتصاص العظمي  [16] ، لاحقا في عام 1981 تم تقديم معجون Guedes – Pinto و الذي دعي بمرهم Rifocort ® (البريدنيزولون أسيتات و ريفامايسين الصوديوم كصاد حيوي و Camphoratedparamonochlorophenol كسائل و بودرة اليودوفورم [17].

ذكر Khubchandani وزملاؤه (2021) أنه لدى تطبيق صاد وحيد لن نتمكن من الوصول على بيئة خالية من الإنتان بسبب التنوع الجرثومي في Microbiota الإنتانات السنية، فضلا عن أنه يقلل من أنواع معينة من الجراثيم المتعايشة، الأمر الذي يفسح المجال لتكاثر أنواع أحرى من الجراثيم الممرضة ولذلك كان لزاماً استخدام مزيج من الصادات لتجنب حصول المقاومة الجرثومية [18].

التحضير لتقنية LSTR

يجب أن يتم تحضير معجون ثلاثي الصادات الحيوية بشكل طازج قبل استعماله، إذ استخدم Hoshino  وزملائه مزيج الصادات الحيوية مثل Metronidazole 500 mg ، Ciprofloxacin 200mg، Minocycline 100mg  بنسبة 1:1:1 [19] في حين استخدم Takushige  و زملائه  الصادات المذكورة سابقاً لكن بنسبة 1:3:3 [20].

ينتمي ال mitroimidazole لمجموعة ال nitroimidazole، فهي ترتبط إلى DNA وتعمل ضد اللاهوائيات إيجابية وسلبية الغرام. يُعتبر قاتلا جرثوميا ً سريعاً وذلك بدخوله عبر الغشاء الخلوي للجراثيم والارتباط ب DNA، الأمر الذي يؤدي لانفصال بنيته الحلزونية وموت الخلية السريع [21].

 يصنف ال ciprofloxacin ضمن مجموعة fluoroquinolone يعمل بوساطة تثبيط انزيم DNA Gyrase  المسؤول عن الانقسام الخلوي في الجراثيم و يسهل تحطم العضوبات الدقيقة السلبية الغرام ، كما يُستعمل ضد الجراثيم التي تسبب آلام المعدة و الاسهال و الانتانات البولية و يُعرف بنفوذيته العالية للنسج بالطريق الفموي و الوريدي  ] 21 [

المينوسيكلين، minocycline   هو مشتق صنعي من التتراسيكلين وهو مضاد حيوي واسع الطيف و الذي يعمل بوساطة تثبيط تصنيع البروتين، و matrix metalloprotenase، قهو يحطم العضويات الدقيقة إيجابية و سلبية الغرام و أيضاً ال spirochetes، يعمل على إطلاق المستضد الجرثومي للذيفانات في منطقة الانتان، كما يمتلك القدرة على إعادة التجدد إذ يوقف عمل الخلايا الكاسرة و يثبط نشاط أنزيم الكولاجيناز collagenase الأمر الذي يسمح بنمو الخلايا الطبيعية السليمة و يساعد في عملية التجدد [21].

ووفقاً ل Hoshino  و آخرون يُمزج ثلاثي الصادات بنسبة ( 1: 1 : 1) حجماً : سيبروفلوكساسين 200 مغ – ميترونيدازول 500 مغ – مينوسيكلين 100 مغ ، أما السواغ  Carrier (MP)بنسبة  1:1 يتألف من بروبيلين غليكول و مرهم ماكروغول  Macrogol ointment [19].

تُمزج الصادات الثلاثة 3Mix مع السواغ MP بنسبة  5:1 ( 3Mix-MP) أو 7:1   (Standard Mix)  ] 19[

ووفقاً لدراسة Takushige و زملائه (2004): تطحن الأدوية على شكل بودرة و تُمزج بنسبة  1;3:3 ، ثم تُضاف إما للبروبيلين غليكول و مرهم الماكروغول أو مع معجون الحشو (Finapec,Kocera,Kyota,Japan) [20].

لقد تم استخدام البروبلين غليكول مع أو بدون الماكروغول لتطبيق معجون الصادات الحيوية في معظم الدراسات، حيث يمكن لهذا الحامل أن يعمل كحال يعزز الانتشار الأفضل للأدوية عميقاً ضمن القنيات العاجية ، الأمر الذي يعزز من الفعل المضاد للجراثيم والذي يشرح استخدامها في الغالبية العظمى من الدراسات [20] [19].

تعديلات معجون الصادات الحيوية

إن التلون هو من مساوئ ال minocycline، و لذلك استخدم  Sato  و زملائه صادات حيوية من قبيل amoxicillin ، cefaclor،  cefroxadine، fosfomycin أو  rokitamycin كبديل عن ال minocycline .إن التلون هو نتيجة التفاعل المحرض بالضوء photo –induced reaction . يشكل ال minocycline معقدات غير منحلة بوساطة اختلاب تفاعلات مع شوارد الكالسيوم. كما أجرى بعض المؤلفين تغيرات في معجون ال 3Mix حيث استبدلوا بالمينوسيكلين الكليندامايسين والذي يمكن اعتباره أهم الخيارات المطروحة من أجل المرضى الذين لديهم ردود فعل تحسسية تجاه البنسلين والسيفالوسبورين، وفي طب أسنان الأطفال، وحيث أنه فعال من أجل الانتانات المسببة خاصة من قبل الجراثيم الهوائية الإيجابية الغرام والجراثيم اللاهوائية إيجابية الغرام أو سلبية الغرام يمكن اعتبار الكليندامايسين كبديل مهم جداً [22].

وفقاً ل Raslan  وزملائه فإن كلا من معجون 3Mix  و مزيج السيبروفلوكساسين – ميترونيدازول – كليندامايسين بمكن أن يكونا فعالين في المعالجة اللبية ، على أية حال أظهر معجون ال 3Mix معدل نجاح أعلى بشكل إجمالي

 [23]، كما تم استخدام الميترونيدازول و السيبروفلوكساسين و الكليندامايسين كبديل عن المينوسيكلين وذلك نظراً لفعاليته تجاه المكورات العقدية و اللاهوائيات ، كما تمت إضافة اليودوفورم لجعل هذا المزيج ظليل شعاعياً [24].

فيما مزج Jaya وزملائه السيبروفلوكساسين و التينيدازول Tinidazole و المينوسيكلين بنسبة 1:3:3 مع البروبيلين غليكول و الماكروغول، حيث ذكر هولاء أن التينيدازول يمكن أن يقدم فوائد عديدة تميزه عن الميترونيدازول متضمنة الفعالية تجاه كل من السلالات الحساسة و المقاومة للاهوائيات المجبرة مع فترة عمل مطولة و تحسن تحمل المريض [1].

أظهر مزيج السيبروفلوكساسين – أورنيدازول – مينوسيكلين معدل نجاح 100 % والذي قد يُعزى لاستخدام ال أورنيدازول بدلاً من الميترونيدازول حيث أظهر الأورنيدازول فترة عمل أطول مع فعالية أكبر واستقلاب أبطأ مقارنة مع الميترونيدازول ]25[.

كما استبدل Pinky وزملاؤه (2011) بالميترونيدازول الأورنيدازول، نظراً لفعاليته الأعلى واستقلابه الأبطأ وبالتالي فترة عمل أطول، حيث تم مزج الصادات الثلاثة: السيبروفلوكساسين والأورنيدازول والمينوسيكلين بنسب 1:3:3 على الترتيب مع البروبيلين غليكول لتشكيل قوام شبيه بالمرهم، وتبين أن هذا المزيج قد ألدى فعالية مضادة للجراثيم شبيهة بالمعجون التقليدي لدى تطبيقه على أرحاء مؤقتة متموتة [26].

واستخدمت دراسات أخرى: السيبروفلوكساسين 500 مع والأورنيدازول 500 مع والسيفكلور 250 مع بنسب 1:1:1 حيث تم مزجها مع البروبيلين غليكول والماكروغول بنسبة 1:1 وبنسبة 7:1 من الحجم تم مزج البودرة مع السواغ الحامل [29][28][27].

 من التعديلات التي طرأت مؤخراً على مزيج الصادات الحيوية الثلاثي هو إضافة السيمفاستاتين حيث تبين فعاليته المقبولة كخيار في إجراءات التغطية اللبية المباشرة في الأرحاء المؤفتة  [30]كما أثبت فعاليته في معالجة انثقابات مفترق الجذور ومناطق الامتصاص الجذري في الأرحاء المؤقتة ذات الإنذار السيئ   ]31 [ كما اثبت هذا المزيج فعاليته في تقنية LSTR في معالجة الأرحاء الموقتة الثانية السفلية المؤوفة والمصابة بآفات مفترق الجذور وبشكل مشابه للمعالجة اللبية التقليدية .  ] المرجي 2023 [ و الجدير ذكره أن أدوية الستاتين هي من فئة الأدوية المخفضة للكوليسترول حيث تعمل على تثبيط أنزيم HMG COA  الذي يؤثر بشكل كبير في تصنيع الكوليسترول في الكبد [32]، كما تُستخدم في المعالجة و الوقاية من تصلب الشرايين وكذلك كمضاد التهاب و تحسن من التولد الوعائي [33] وتعديل الاستجابة المناعية [34]، كما أوضح Jeon  و زملائه بأن السيمفاستاتين يزيد من التعبير عن عامل النمو المخلق للعظم BMB- 2 الذي يلعب دوراً مهماً في تحريض التشكل العظمي و إصلاح العيوب العظمية و إضافة لعمله في عملية التشكل العظمي ، فهو يقوم بكبح عماية التقويض العظمي ، إذ يدعم الآليتين البنائية و المضادة للامتصاص [35]، كما ثبت دوره في زيادة نشاط الخلايا المصورة للعاج [36].

استخدمت المحلات العضوية على وجع الخصوص مثل  macrogol أو  Propylene glycol بسبب إمكانية نفاذها المتزايدة ضمن القنيات العاجية [37].

مراجعة في الأدبيات السنية المتعلقة بتقنية LSTR

 قيمت دراسة Nakornchai و زملائه تقنية LSTR ( مزيح الصادات التقليدي المكون من المينوسيكلين – سيبروفلوكساسين – ميترونيدازول  و ذلك دون توسيع فوهات الأقنية  لكن مع إرواء الحجرة اللبية ب 2.5  % هيبوكلوريت الصزديوم على 50 رحى مؤقتة متموتة ) مقارنةً بالمعالجة اللبية التقليدية بمعجون Vitapex® ، حيث أظهرت كلتا المجموعتين  نجاحاً سريرياً100 %بعد 6 أشهر و 96 % بعد 12 شهر ، في حين بلغ النجاح الشعاعي ل 3Mix و Vitapex 84 % و 80 %على التوالي بعد 6 أشهر ، و 76% و 56% على التوالي 12 شهر بدون فوارق إحصائية [38].

قارن Jaya وزملائه بين مزيجين مختلفين من الصادات الحيوية و ذلك لدى معالجة عينة من الأرحاء المؤقتة المتموتة بلغت 30 رحى تم تقسيمها إلى مجموعتين: حيث طبق مزيج الصادات التقليدي المكون من المينوسيكلين و السيبروفلوكساسين و الميترونيدازول في المجموعة الأولى فيما طبق في المجموعة الثانية مزيج الصادات المعدل حيث استبدل بالميترونيدازول االتينيدازول، إذ أبدت كلا المجموعتين نتائج متشابهة في كل فترات المتابعة [1].

تم تقييم هذه التقنية أيضاً من قبل Doneria  و زملائه و ذلك بمقارنة معجون 3Mix-Mp المعدل ( نسب متساوية من كل من الأورنيدازول 500 مغ و السيبروفلوكساسين 500 مغ و السيفاكلور 250 مغ  )مع المعالجة اللبية التقليدية إما بمعجون Vitapex® كمادة حاشية أو بأوكسيد الزنك الممزوج مع زيت الخروع المشبع بالأوزون و ذلك على 64 رحى مؤقتة حيث أظهرت النتائج أن نسبة النجاح السريري بعد 18 شهراً كانت 95.5%   – 89.5% – 100%على الترتيب ، أما النجاح الشعاعي فبلغ 94.4 % -8095% -100% على الترتيب مع عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية[27].  

استخدم Shankar و زملائه تركيزين مختلفين(G1- 1mg/ml , G2 -1g/ml) من معجون الصادات الثلاثي المعدل ( كليندامايسين – سيبروفلوكساسين – ميترونيدازول )  في معالجة 64 رحى مؤقتة متموتة بتفنية LSTR ، حيث تم توسيع فوهات الأقنية في المجموعتين و ملء ثلث الحجرة اللبية بالمزيج  وكانت نسبة النجاح السريري بعد 12 شهراً 84.4% و 90.6% على الترتيب و شعاعياً 78.1% و 90.6% على الترتيب و بدون وجود أية فروق إحصائية[39].

كما تمت مقارنة تقنية LSTR باستخدام معجون 3Mix- Mp التقليدي ( 28 رحى مؤفتة متموتة ) مع المعالجة اللبية التقليدية بمعجون Vitapex®  (20 رحى مؤقتة متموتة ) ، وبعد المتابعة السريرية و الشعاعية لمدة 6 أشهر و سنة كانت النتائج كالتالي : بعد 6 أشهر بلغت نسبة النجاح في مجموعة 3Mix-Mp سريرياً 92.85% و شعاعياً 85.71 ، أما في مجموعة Vitapex® فبلغت نسبة النجاح السريري 91.67%  مقابل 62.5 % شعاعياً ، وبعد 12 شهراً 95.45% سريرياً و 72.73 % شعاعياً في المجموعة الأولى  و 100 % سريرياً مقابل 62.5 % شعاعياً في المجموعة الثانية [40].

استطبابات المعالجة بالصادات الحيوية

ذكر Khubchandani,و زملائه (2021) الاستطبابات التالية:[41]

الأسنان المصابة بألم وحساسية على القرع، الأسنان المصابة بامتصاص فيزيولوجي جذري متقدم، الأسنان المصابة بحركة سنية من الدرجة الأولى والثانية بسبب الخسارة العظمية، وجود الخراجات، وجود فوهة ناسور، وجود شفوفية شعاعية في منطقة المفترق، الأسنان المؤقتة الفتية متموتة اللب غير مكتملة الجذر، الأسنان المؤقتة المتموتة اللب عند مريض الناعور.

أما مضادات استطبابه ووفقاً ل Khubchandani فهي: [41]

المريض الذي لديه حساسية للسيبروفلوكساسين أو المينوسيكلين أو الميترونيدازول، عند وجود علامات شعاعية لامتصاص داخلي أو خارجي شديد، السن المؤقت الذي افترب موعد سقوطه، انثقاب في قاع الحجرة اللبية، الامتصاص العظمي الشديد في منطقة مفترق الجذور، الأسنان غير القابلة للامتصاص، الأطفال المصابين بالتهاب شغاف القلب الجرثومي

الخلاصة

 يعتمد نجاح المعالجة اللبية بشكل رئيسي على شروط العقامة. يمكن للعضويات الدقيقة المتبقية أن تسبب فشلاً في المعالجة اللبية. وهذا يسبب ضياعاً في الوقت والأموال والجهد وحالة من الإحباط لكل من المريض والطبيب. أكثر من ذلك يمتلك الأطفال فترة انتباه قصيرة ولا يحبذون فترة المعالجة الطويلة والزيارات المتكررة. ولذلك يمكن استخدام تقنية LSTR بوساطة معجون ثلاثي الصادات الحيوية من أجل معالجة الأرحاء المؤقتة المتموتة لإطالة أمد بقائها في الحفرة الفموية