عنوان الحلقة البحثية : الإغلاق الأولي للشرائح الفموية

الملخص:

تعد خياطة الشق الجراحي امراً بالغ الأهمية لأنها تحقق الشفاء الأسرع للنسج الرخوة. تعددت تقنيات الإغلاق الأولي للشرائح الفموية لتحقيق أقل إزعاجاً وألماً للمرضى. إذا قارنا بين تقنيات الإغلاق الفموي نجد أن : تقنية DF حققت أقل ألما للمرضى بعد العمل الجراحي بينما تقنية CALF سببت الماً بسيطاً في حين سببت تقنية PRI ألما أكثر من CALF ، وتعد تقنية MIRI التقنية الأكثر إزعاج وألم للمرضى.

تتضمن جميع العمليات الجراحية داخل الفموية عمل شقوق ضمن النسج المخاطية وصولاً للمنطقة المستهدفة بالعمل الجراحي، ويلي العمل الجراحي عمل خياطة لطرفي الشق الجراحي والتي يشترط لنجاحها وتحقيق شفاء ممتاز للنسج الرخوة أن تحقق مبدأ الاغلاق الأولي للجرح، والذي يعني استخدام الخياطة لتقريب طرفي الشق الجراحي من بعضهما لتحقيق تماس مباشر بينهما دون وجود قوى شد (قوى توتر) تسعى لإبعاد طرفي الشريحة عن بعضهما. إن وجود ذلك النوع من القوى يمكن أن يؤدي إلى نقص التروية الدموية الموضعي الأمر الذي يؤثر سلباً على عملية الشفاء[1]، كما أنها ستؤدي بالنهاية إلى انفتاح الجرح (ابتعاد طرفي الجرح عن بعضهما) وتمزق النسج وفشل الخياطة [2].

يعتبر الإغلاق الأولي للجروح أساسياً لنجاح جميع إجراءات التطعيم العظمي (وهي وضع الطعوم العظمية في منطقة ما من الناتئ السنخي بهدف زيادة أبعاده الأفقية والعامودية) [3]. كما يستخدم الإغلاق الأولي للجروح الفموية بعديد من التطبيقات الجراحية الأخرى من بينها إغلاق النواسير الأنفية الفموية [4].

طور Mish تقنية للإغلاق الأولي للجروح أسماها تقنية المسافة تحت المخاطية (Submucosal Space Technique) تهدف إلى توسيع النسج فوق الطعوم العظمية المستخدمة لزيادة أبعاد الحافة السنخية [5]، تعتمد هذه التقنية على عمل شق بعمق 1-2ملم ضمن النسيج السمحاقي في باطن الشريحة الدهليزية في مستوى أعلى من الملتقى المخاطي اللثوي ، وبشكل موازي للشق الرئيسي على قمة الناتئ السنخي، يلي ذلك إدخال مقص كليل مغلق ضمن خط الشق وحتى عمق 10 ملم ثم فتحه تدريجياً الأمر الذي سيساهم في زيادة طول الشريحة الدهليزية بمعدل 171.3% وبالتالي تحقيق إغلاق أولي للجرح بدون توتر في طرفي الشريحة [6]. شكل (1)

شكل (1): تقنية SMT [6].

تدعى هذه التقنية أيضا بـ تقنية الشق المحرر للسمحاق ( Periosteal Releasing Incision ) واختصاراً بـ (PRI) ومن سيئاتها أنها قد تؤثر على التروية الدموية وتزيد من معدل الانكشاف للطعوم العظمية كما تزيد من اختلاطات بعد العمل الجراحي [7]. من سيئات هذه التقنية احساس المريض المستمر بعدم الارتياح حتى بعد اكتمال الشفاء، كما أنها تؤدي إلى نقص كبير في عمق الميزاب الدهليزي مما قد يؤثر على الخيارات التعويضية للمريض، وقد ينقص استعمال هذه التقنية من عرض اللثة المتقرنة الدهليزية أو حتى قد تختفي تماماً [8].

قدم Hur Y تقنية أخرى للإغلاق الأولي للجروح تدعى تقنية الشق المضاعف (Double Flap Incision) وإختصاراً (DF) [7]، وتعتمد على فصل الشريحة الدهليزية إلى طبقتين، طبقة السمحاق الداخلية وطبقة المخاطية الخارجية، حيث تتم خياطة الطبقة السمحاقية باستخدام خيوط قابلة للامتصاص ثم خياطة الطبقة الخارجية باستخدام خيوط الحرير غير القابلة للامتصاص لتحقيق الإغلاق الأولي للجرح ، تعطي هذه التقنية زيادة في طول الشريحة الدهليزية بمقدار 14.4 ملم [9]، كما أنها تستخدم في حالات الطعوم الكبيرة مع نتائج جيدة. يمكن لهذه التقنية أن تغير من مستوى المخاطية الدهليزية ومن الصعوبة أن تعيد توليد اللثة المتقرنة [7]. شكل (2)

شكل (2): تقنية (DF) [10].

تقنية أخرى قدمها  Ronda Mتدعى بـ الشريحة اللسانية المزاحة تاجياً (Coronally Advanced Lingual Flap) واختصاراً (CALF) [11]، تتضمن هذه التقنية فصل ارتباط ألياف العضلة الضرسية اللامية عن الشريحة اللسانية مما يجعلها حرة الحركة بالاتجاه التاجي، حيث يبلغ متوسط الزيادة في طول الشريحة اللسانية حوالي 19.9ملم، كما نها تعتبر مثالية في المناطق الخلفية من الفك السفلي لا سيما عندما يكون حجم الطعوم المستخدمة كبيراً، مع ضرورة انتباه الجراح لتجنب أذية العصب اللساني خلال العمل الجراحي [10]. شكل (3)

شكل(3): تقنية (CALF) [10].

الشق المعدل المحرر للسمحاق (Modified Periosteal Releasing Incision) هي تقنية أخرى قدمها Hur Y واختصاراً تدعى بـ (MPRI) [9]، تعتمد هذه التقنية على عمل شق سمحاقي يشبه في مواصفاته تلك المستخدم في تقنية PRI مع تعديل في عمق الشق الذي ينبغي أن يكون ضحلاً وبما لا يتجاوز 0.5ملم، يؤدي عمل هذا الشق إلى تقسيم السمحاق إلى قسمين، قسم تاجي وقسم ذروي، إن تطبيق ضغط جانبي على القسم التاجي باستخدام أداة كليلة يسمح بتمدد الشريحة الدهليزية بمقدار قد يصل إلى 10ملم. شكل (4)

شكل (4): تقنية (MPRI) [9].

قام Zazou ET AL بعمل دراسة قارن فيها بين التقنيات الأربعة السابقة ونستطيع أن نلخص ما حصل عليه في الجدول التالي:

جدول رقم (1)

قدم Rosenfeld تقنية تعتمد على استخدام شريحة سمحاقيه مقلوبة من باطن الشريحة الدهليزية لتغطية منطقة الانكشاف من الناتئ السنخي، تدعى بتقنية السمحاق الدهليزي المقلوب U (Buccal Periosteal Inversion) واختصاراً (BUPI)، ووفقاً للباحث فإن هذه التقنية تحافظ على عمق الميزاب الدهليزي وعلى عرض اللثة المقترنة الدهليزية كما أنها تقدم إغلاق أولي حقيقي للجرح [12]. شكل (5) وشكل (6).

تستخدم هذه التقنية لإغلاق فتحة الجوف السنخي بعد قلع الأسنان بدون الحاجة لاستخدام أية مواد تغطية إضافية كالأغشية وطعوم النسج الرخوة الذاتية [13]، كما تساهم الطبقة الليفية الخارجية من السمحاق المقلوب في تقديم تغطية ممتازة وحماية جيدة لأي نوع من أنواع الطعوم ممكنة الاستخدام داخل الجوف السنخي [13].

شكل(5)  تقنية BUPI

 شرح للتقنية [13]، a: الجوف السنخي بعد قلع السن، b: رفع شريحة دهليزية كاملة الثخانة ثم عمل شق سمحاقي أفقي عند قاعدة الشريحة ( b1 : بحيث يصبح هذه الشق الأفقي قاعدة لشريحة سمحاقية مصممة على باطن الشريحة كاملة الثخانة [12] )، c: فصل الشريحة السمحاقية عن المخاطية وقلبها بالاتجاه التاجي، d: إغلاق الناتئ السنخي من خلال خياطة الشريحة السمحاقية المقلوبة مع الشريحة اللسانية. يمثل اللون الأحمر إشارة إلى اللثة المتقرنة، الأصفر للمخاطية الرخوة، الأخضر للسمحاق، والأزرق للطبقة الليفية الخارجية من السمحاق.

شكل (6) : الشريحة السمحاقية المقلوبة [13].

حديثاً 2018 قام Young بإضافة تقنية جديدة تدعى بـ تقنية القطع k (K-Incision Technique) [14]، تعتمد على عمل شق جراحي  يهدف لقطع اللثة لقسمين، ثم تسليخهما عن العظم ووضع مادة الطعم العظمي ثم الخياطة. تستخدم غالباً في حالة الرغبة لزيادة الأبعاد العامودية للعظم، ولا يمكن تطبيقها مباشرة بعد القلع وإنما ينبغي انتظار فترة شفاء تصل إلى شهرين بعد القلع ثم تطبيق هذه التقنية [14]. من حسنات هذه التقنية أنها تحافظ على عمق الميزاب الدهليزي، وتساعد على زيادة كمية اللثة المتقرنة، ومن سيئاتها أنها تحتاج لجراح مدرب بشكل ممتاز، و فترة طويلة من الشعور بعدم الارتياح بسبب فقدان الأسنان [14]. شكل (7)

شكل (7): تقنية  K-Incision  [14].

شكل (8): تقنية k-incision [14].

تقنية أخرى تعتمد على إطالة الشريحة الدهليزية من خلال استخدام النسج الحبيبة السنخية التالية لقلع أحد الأسنان المتضررة أو التالية لإزالة أحد الزرعات الفاشلة وذلك خلال عملية تهيئة العظم السنخي أو خلال عملية وضع الزرعات السنية [15-17]، تدعى بـ تقنية إطالة الشريحة باستخدام النسج الحبيبية السنخية (Flap Extension Technique Using Intrasocket Granulation Tissue ) واختصاراً (IGTFE). شكل (9)

تعتبر هذه التقنية مناسبة في الحالات التي يتواجد فيها جوف سنخي يحتوي على نسج حبيبية عريضة لا تقل ثخانتها عن 2ملم، ومن حسناتها الحفاظ على عمق الميزاب الدهليزي، وتجنب انكشاف منطقة العمل الجراحي مستقبلاً [18]

شكل (9): تقنية (IGTFE) [18]

 حيث يتم عزل النسج الحبيبية عن العظم السنخي مع الحفاظ على ارتباطها بالشريحة الدهليزية ثم خياطتها مع الشريحة الدهليزية لتحقيق الاغلاق الأولي للجرح.

الخلاصة: تتعدد الطرق المستخدمة لتحقيق الإغلاق الأولي للشقوق الجراحية داخل الفموية، والذي يعتبر بدوره شرطاً لنجاح العمليات داخل الفموية كالتطعيم العظمي مثلاً. وفي ظل تعدد الطرق ووجود حسنات وسيئات لكل منها، فإنه لابد عند اختيار أحد هذه التقنيات من توخي الاستطباب المناسب لكل حالة، وذلك لضمان نجاح واستقرار الحالة.

المراجع: